Vier Klappen lenken den Blutstrom: Mitral- und Trikuspidalklappe öffnen den Weg aus den Vorkammern in die Hauptkammern, Aorten- und Pulmonalklappe schicken das Blut weiter in Lunge und Körper. Schließt eine Klappe nicht dicht oder öffnet sie sich nicht weit genug, rinnt das Blut in die falsche Richtung. Manchmal meldet sich der Körper nicht einmal sofort mit Symptomen, in weiter fortgeschrittenen Stadien leiden viele Patientinnen und Patienten aber unter Luftnot. Beim Medizintalk im Kölner Domforum erklärten die beiden Professoren der Kölner Uniklinik Stephan Baldus und Lenard Conradi, wie schonend heute defekte Herzklappen therapiert werden können und wie der Patient davon profitiert.

Wann muss behandelt werden?

Um eine Antwort auf diese Frage zu geben, spielen zwei Dinge eine Rolle: Gibt es Beschwerden? und Wie ist die Prognose? Luftnot ist das Hauptsymptom, das die meisten Patienten zum Arzt führt. Gefährlicher wird es oft, wenn zunächst gar keine Beschwerden auftreten. Eine undichte Mitralklappe bei Patienten ohne Symptome galt zudem auch unter Kardiologen lange als harmlos. Eine Untersuchung der Mayo Clinic mit mehr als 1.200 Patienten über zehn Jahre zeigte jedoch: Beschwerdefreie Betroffene starben doppelt so häufig wie erwartet, sagte Professor Dr. Stephan Baldus. Bei der verengten Aortenklappen-Stenose gilt ein Druckunterschied zwischen Herzkammer und Hauptschlagader von 40 mmHg oder mehr als hochgradig. Treten dann Symptome auf, liegt die mittlere Überlebenswahrscheinlichkeit bei rund 50 Prozent in zwei Jahren. „Das ist wirklich tragisch und weit ungünstiger als bei den meisten Krebserkrankungen“, sagte Baldus.

Ersetzen oder reparieren?

Kalk lässt sich nicht wegtherapieren. „Es gibt kein Medikament, das diesen Kalk entfernt und die Funktion der Klappe wiederherstellt", so Baldus. Eine stark verkalkte Klappe muss also ersetzt werden. Undichte Klappen lassen sich dagegen oft reparieren, bei der Mitralklappe etwa durch Clips, die defekte Segel miteinander verbinden.

Wie läuft der Ersatz über die Leiste ab?

Der Eingriff beginnt mit einem Draht, der über die Leistenarterie bis zur Aortenklappe geführt wird. Ein Ballon weitet dort die verkalkte Klappe. Danach führen die Ärzte die neue Klappe ein, die sie zuvor auf den Durchmesser eines kleinen Fingers gefaltet haben. Während das Herz kurz schnell schlägt, dehnt der Ballon die neue Klappe an der richtigen Stelle auf. Das Herz wird dabei für einige Sekunden sehr hochfrequent stimuliert. Unter Röntgenkontrolle und mit Kontrastmittel positionieren die Ärzte die Klappe millimetergenau. Der gesamte Eingriff dauert etwa 40 Minuten. Die Patienten sind meist lediglich örtlich betäubt oder leicht sediert, eine Vollnarkose lässt sich fast immer vermeiden. Baldus zufolge werden drei Viertel der Patienten in Deutschland mit dieser Form der Klappenerkrankung so behandelt. Gearbeitet wird über den Monitor, nicht unter direkter Sicht. „Diese Entkopplung von Hand und Auge fällt selbst erfahrenen Untersuchern erstmal schwer“, erzählt Conradi. Was man beim Führen des Drahtes durch den Körper spürt, lasse sich kaum beschreiben. „Eine bloße Biegung fühlt sich aber tatsächlich anders an als eine echte Engstelle.“ Um den Unterschied zu erkennen, bedürfe es einiger Erfahrung.

Was leistet die klassische Herzchirurgie?

Manchmal stoßen die Möglichkeiten des Katheters an Grenzen. Dort bleibt die klassische Chirurgie unverzichtbar. Der Brustkorb muss, so Conradi, nicht mehr bei jeder Art der Operation geöffnet werden. Die Herz-Lungen-Maschine übernimmt die Funktion des Herzens, während der Chirurg unter direkter Sicht oder in vielen Fällen voll-endoskopisch die alte Klappe entfernt und die Prothese einnäht. Das dauert im Schnitt zwei bis drei Stunden. Vor allem bei jüngeren Patienten mit Reparaturbedarf setzt sich der minimalinvasive, voll-endoskopische Zugang durch: An der Uniklinik Köln werden inzwischen nahezu 90 Prozent der Mitralklappen-Eingriffe voll-endoskopisch durchgeführt. Auch zweitaschige, verkalkte Aortenklappen operieren die Chirurgen bevorzugt minimalinvasiv. Mit entscheidendem Vorteil, so Conradi: „Die Patienten wachen direkt nach dem Eingriff auf, werden im OP von der Beatmung entwöhnt und können in vielen Fällen auf eine Zwischenwachstation statt auf die Intensivstation verlegt werden.“

Welche Risiken bleiben?

Bei der Clip-Reparatur liegt das Risiko schwerer Zwischenfälle wie Schlaganfall, Herzwandverletzung oder kritischer Rhythmus-Störungen unter zwei Prozent, sagte Conradi. Auch beim Klappenersatz über die Arterie sind Komplikationen wie etwa eine Durchblutungsstörung im Gehirn oder Nachblutung am Zugangsgefäß in der Leiste inzwischen eine Seltenheit. Ein wichtiger Faktor, um das Risiko zu minimieren, ist die Erfahrung der Ärzte. Für Deutschland zeigt sich ein linearer Zusammenhang zwischen der Fallzahl eines Zentrums und der Krankenhaussterblichkeit. An der Uniklinik legt man deshalb großen Wert darauf, immer ein hocherfahrenes Team zu stellen. „Man kann so einen Eingriff nicht nur einmal die Woche machen, dann fehlt die Routine“, sagte Baldus.

Wie lange hält eine Klappe?

Länger als erwartet. Als die Katheter-Klappen aufkamen, galt es als kaum vorstellbar, dass eine einmal derart stark zusammengedrückte Klappe dauerhaft funktioniert. Inzwischen zeigen die Daten eine Haltbarkeit, die möglicherweise der chirurgischen Prothese gleicht. Alle Katheter-Klappen sind biologisch, also aus tierischem Gewebe gefertigt. Mechanische Metallklappen brauchen dagegen eine lebenslange, streng kontrollierte Blutverdünnung und werden heute nur noch selten eingesetzt.

Warum sollte man früher hinschauen?

Weil die Herzklappe oft still erkrankt. Ein systematisches Herz-Kreislauf-Früherkennungsprogramm wie beim Krebs gibt es in Deutschland nicht. „Umso wichtiger ist der Hausarzt, der mit dem Stethoskop ein Herzgeräusch hört und an den Kardiologen überweist“, sagte Baldus. Der Appell richtet sich an beide Seiten: Ärzte sollten häufiger abhören, und die Bevölkerung sollte wissen, dass die Prognose entscheidend verbessern kann.

Wer entscheidet über den Eingriff?

Das Team aus Patient und Ärzten. In Köln beraten Kardiologen, Herzchirurgen, Radiologen, Infektiologen und bei Bedarf Neurologen donnerstags gemeinsam jeden Fall. Die Wünsche des Patienten stehen dabei im Mittelpunkt. Baldus: „Das Gespräch ist der zentrale Teil der gesamten Behandlung. Haben wir den Patienten nicht als Partner gewonnen, haben wir versagt.“

Verliert die Chirurgie durch die Technik an Bedeutung?

Die Gäste widersprechen dieser Annahme. Sie beschreiben die Veränderung als Verschiebung: Die Kardiologie wird invasiver, die Herzchirurgie weniger belastend, und beide Fächer nähern sich einander an. Der Chirurg bleibt zudem die wichtige Sicherheitsreserve, wenn ein Eingriff schiefgeht, und er übernimmt Fälle, an denen der Katheter an Grenzen stößt. Die Technik ersetzt also nicht den Menschen am Herzen, sie verlangt von ihm nur ein neues Handwerk.