Die Dermatologin sucht mit geübtem Blick und einer speziellen Lupe den gesamten Körper ab. Ziel der etwa 15 Minuten dauernden Prozedur ist das Entdecken eines Melanoms im Frühstadium, das sich noch entfernen lässt, bevor es größere Gesundheitsprobleme verursacht oder gar zum Tod führt. Diese Untersuchung will Gesundheitsministerin Nina Warken (CDU) künftig zur Privatangelegenheit erklären. Das Hautkrebsscreening, seit 2008 eine Kassenleistung für alle Versicherten ab 35 Jahren im Zwei-Jahres-Rhythmus, soll im Zuge der Sparbemühungen gestrichen werden.

Die Entscheidung trifft eine Krebsart, die längst zur Volkserkrankung geworden ist. Hautkrebs ist mit rund 200.000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung in Deutschland. Die Fallzahlen steigen seit Jahren, das maligne Melanom – der gefährlichste unter den Hauttumoren – verursacht im fortgeschrittenen Stadium Behandlungskosten, die weit jenseits der Ausgaben für eine Früherkennungsuntersuchung liegen. Immuntherapien und Checkpoint-Inhibitoren, die heute den Standard bilden, kosten pro Patient und Jahr schnell sechsstellige Beträge.

Erkennung im Frühstadium

Dr. Margaretha Skorupka, niedergelassene Dermatologin in Köln, behandelt täglich Menschen, bei denen ein Screening den Unterschied gemacht hat. Auf Anfrage unserer Redaktion schätzt sie den Nutzen als hoch ein: „Durch das Hautkrebsscreening sind wir in der Lage, bereits frühe Formen des malignen Melanoms und anderer Hauttumore zu erkennen. Ein im Frühstadium erkanntes malignes Melanom hat eine deutlich bessere Prognose, auch bei anderen Hauttumoren verläuft die Behandlung für die Betroffenen weniger belastend, die Resultate der Operationen sind zudem kosmetisch günstiger als bei großen fortgeschrittenen Tumoren."

Die Überlebensraten untermauern diese klinische Erfahrung: Ein Melanom im Stadium I hat eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von mehr als 95 Prozent. Im Stadium IV – wenn Metastasen in Lunge, Leber oder Gehirn gestreut haben – sinkt sie auf unter 25 Prozent. Die Früherkennungsuntersuchung ist damit im besten Fall eine lebensrettende Intervention.

Die wissenschaftliche Debatte über die Wirksamkeit des Hautkrebsscreenings ist komplex – und wird von der Politik selektiv genutzt. Das sogenannte SCREEN-Projekt in Schleswig-Holstein, das von 2003 bis 2004 als Pilotprojekt lief, attestierte Wirksamkeit: Nach dem flächendeckenden Screening trat in der Region ein Rückgang der Melanom-Mortalität ein, der in keiner der angrenzenden Vergleichsregionen beobachtet werden konnte. Auf Basis dieser Ergebnisse führte Deutschland 2008 das bundesweite Hautkrebsscreening ein.

Neuere Studien aus Dresden liefern weitere Belege: Eine seit 2021 am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus laufende Untersuchung zeigt, dass Screening mit Ganzkörperfotografie, digitaler Dermatoskopie und Lasermikroskopie Melanome signifikant früher erkennt als ohne diese Maßnahmen – mit nachweislich günstigerer Prognose für die Betroffenen. Die Corona-Zeit hat zudem gezeigt: Wenn Screenings ausfallen, sind Melanome beim späteren Entdecken im Schnitt größer und lassen sich schlechter behandeln. Hautärzte gehen davon aus, dass allein in Deutschland in den zwei Jahren der Pandemie rund 6000 Melanome zunächst unerkannt blieben.

Der Goldstandard der Evidenzmedizin fehlt

Warken stützt ihre Streichungspläne allerdings auf Gutachten, die belegen, dass die bevölkerungsweite Senkung der Melanom-Mortalität durch das Screening bislang statistisch nicht eindeutig nachzuweisen ist. Tatsächlich fehlen randomisierte kontrollierte Studien zum flächendeckenden Hautkrebsscreening – der Goldstandard in der Evidenzmedizin ist nie erreicht worden.

Aus Sicht von Skorupka lauert hinter diesem Argument eine statistische Falle: „Untersuchungen, inwieweit Vorsorgeuntersuchungen tatsächlich eine Lebensverlängerung zur Folge haben, sind grundsätzlich schwierig, da sowohl Patienten mit hohem als auch solche mit niedrigem Risikopotential eingeschlossen werden. Ein individueller Nutzen, der fraglos für einen Teil der Patienten besteht, lässt sich so statistisch nicht abbilden."

Auffällig ist außerdem die Selektivität des Arguments: Auch das Mammografie-Screening wird seit Jahren kontrovers diskutiert – Studien zweifeln an seiner Fähigkeit, die Brustkrebssterblichkeit bevölkerungsweit zu senken, zudem kann es nach Meinung von Experten zu Überdiagnosen kommen. Als Kassenleistung gestrichen wurde es dennoch nicht.

Streichung birgt Benachteiligung von Armen

Ein weiteres Problem: Die unmittelbare Konsequenz der Streichung trifft nicht alle gleich. Wer sich das Screening privat leisten kann, zahlt je nach Praxis zwischen 50 und 100 Euro – bei Einsatz der Videodermatoskopie auch mehr.  „Die Abschaffung dieser Gesundheitsleistung verstärkt die soziale Ungerechtigkeit", warnt Skorupka, „da diese Untersuchungen im Rahmen der individuellen Gesundheitsleistungen vom Patienten selbst zu tragen wären." Hautkrebs würde in der Folge damit zu einer Krankheit, die Ärmere häufiger tötet.

Aber selbst wenn man die Notwendigkeiten von Einsparungen auch in der Prävention akzeptierte, sollte eine Reform zumindest die Gelegenheit wahrnehmen, Hochrisikogruppen stärker als bisher in den Blick zu nehmen. Denn hier versagt das bestehende System ausgerechnet dort, wo es am dringendsten gebraucht wird. Patienten, die bereits ein malignes Melanom oder einen anderen bösartigen Hauttumor hatten, erhalten ihr Screening nicht öfter als alle zwei Jahre erstattet – identisch mit Niedrigrisikogruppen.

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Skorupka plädiert hier für ein Modell, das zumindest diese Hochrisikopatienten in den Fokus nimmt: „Hier liegt in jedem Fall ein Missstand vor. Auch Patienten, bei denen in der Familienanamnese maligne Tumore gehäuft vorkommen, sollten Zugang zu einer regelmäßigen erstattungsfähigen Vorsorgeuntersuchung haben."