Was Bundesgesundheitsministerin Nina Warken (CDU) als praxistaugliche Anpassung der Krankenhausreform  ihres Vorgängers Karl Lauterbach (SPD) verkauft, entpuppt sich bei näherer Betrachtung für viele Beobachter immer mehr als systematische Demontage eben jener Ziele, die das ursprüngliche Gesetz verfolgte. Das Krankenhausanpassungsgesetz (KHAG) sollte die Strukturreform des Krankenhauswesens verfeinern – stattdessen droht es, sie zu beerdigen. Und das in Zeitlupe, begleitet von Koalitionschaos, Länderblockaden und einem finanzpolitischen Widerspruch, der seinesgleichen sucht.

Die Ausgangslage ist nicht neu, aber die Schärfe der Entwicklung überrascht selbst Beobachter, die dem Reformprozess von Beginn an skeptisch gegenüberstanden. Seit vielen Monaten verhandelt Warken mit den Bundesländern über 47 Änderungsanträge zum KHAG. Das Ergebnis: Die für diese Woche geplante Beschlussfassung im Gesundheitsausschuss wurde abgesetzt. Eine Verabschiedung im Bundesrat, ursprünglich für den 6. März terminiert, ist frühestens Ende März realistisch – wenn überhaupt.

Schlechte Kliniken als Gewinner

Der grüne Gesundheitsexperte Janosch Dahmen, der für den NRW-Wahlkreis Hagen-Ennepe-Ruhr-Kreis im Bundestag sitzt, bringt das Grundproblem im Gespräch mit dieser Zeitung auf den Punkt: Durch die eingebrachten Übergangsausnahmen und Fristverschiebungen entstehe eine perverse Anreizstruktur. „Die Krankenhäuser, die alle Kriterien erfüllen, sind dann die Gelackmeierten, weil sie für höheren Aufwand dasselbe Geld bekommen. Wirtschaftlich bessere Überlebenschancen haben am Ende die schlechteren Kliniken. Das ist fatal." Mit anderen Worten: Wer in Qualität investiert, zahlt drauf. Wer die Mindeststandards unterläuft, überlebt. Eine Reform, die genau diesen Mechanismus hatte umkehren wollen, dreht sich damit ins Gegenteil.

Dahmen spricht Warken das politische Handwerk ab: „katastrophales Politikmanagement", „Kopflosigkeit", Chaos in den Koalitionsverhandlungen. Das klingt nach Oppositionsrhetorik – wäre da nicht die Substanz dahinter. Während eine eigens eingesetzte Kommission bis Ende März Einsparvorschläge für die Kassen erarbeiten soll, beschließt Warkens Ministerium parallel strukturelle Mehrausgaben. Bis 2029, so Dahmens Berechnungen, summiere sich das auf 30 Milliarden Euro jährlich. Das Wirtschaftsforschungsinstitut RWI beziffert die jährlich verlorenen Einsparungen durch die geplanten Ausnahmeregelungen auf bis zu neun Milliarden Euro.

NRW zeigt sich froh darüber, erstmal nicht betroffen zu sein

Nirgendwo wird die Ambivalenz des KHAG so plastisch sichtbar wie in Nordrhein-Westfalen. Das bevölkerungsreichste Bundesland hatte sich früh als Vorreiter einer eigenständigen Krankenhausplanung positioniert und Reformen angeschoben, die über die Bundesvorgaben hinausgingen. Nun schaut man aus Düsseldorf nach Berlin – einerseits ist man erstaunt, dass sich der Vorsprung zum Bund weiter vergrößert, andererseits atmet man auf, dass man vorerst nicht betroffen ist. Das NRW-Gesundheitsministerium unter Karl-Josef Laumann (CDU) bittet zwar um Verständnis, dass man in laufende Verhandlungen einer Parteikollegin hinein nun keine Presseanfragen beantworten wolle. Matthias Mohrmann, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der AOK Rheinland/Hamburg, ist aber zu einer Aussage bereit und bringt seine Erleichterung offen zum Ausdruck. Er sei „heilfroh", dass das Bundesgesetz – „wenn es denn überhaupt in der jetzigen Form verabschiedet" werde – in vielen Aspekten erst ab 2031 für NRW-Kliniken gelte. Man begrüße ausdrücklich, „dass die in NRW zuvor begonnene Planungsreform davon erst einmal nicht beeinflusst wird". Das ist bemerkenswert: Ein Spitzenvertreter der größten gesetzlichen Krankenkasse des Landes feiert es als Erfolg, dass ein Bundesgesetz, das eigentlich als Spargesetz antrat, möglichst wenig Wirkung entfaltet.

Seine Kritik am KHAG selbst fällt grundsätzlich aus. Die Reform bleibe „eine Großbaustelle mit praxisfernen Regelungen, die zu neuen Fehlanreizen, überbordender Bürokratie, zahlreichen Konflikten auf Bundes- und Ortsebene sowie zu Planungs- und Rechtsunsicherheit führen werden". Die 47 Änderungsanträge änderten daran nichts Wesentliches. Zentrale Konstruktionsfehler wie die Mindestvorhaltezahlen würden zwar teilweise verschoben, aber nicht behoben. Stattdessen entstünden neue Konfliktpotenziale – etwa beim Pflegebudget.

Köln und die Region

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Claudia Lehnen

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Das Qualitätsversprechen der Reform hält Mohrmann für einlösbar, aber nicht mit dem vorliegenden Instrument. Verbesserungen in der Versorgungsqualität ergäben sich aus der Zentralisierung komplexer Leistungen auf weniger Standorte. „Das kann nur durch starke Planungsentscheidungen der Länder erreicht werden. Dafür müsste die Reform eine rechtssichere Grundlage und einen Anreiz schaffen. Das tut sie in der aktuellen Form aber leider nicht." Ohne massive Kurskorrekturen seien keine Qualitätsverbesserungen zu erwarten.

Blockade in Berlin, dabei drängt die Zeit

Was in Berlin gerade passiert, ist mehr als politisches Taktieren. Es ist das Scheitern eines föderalen Abstimmungsprozesses in Echtzeit. CDU-geführte Länder blockieren ein Gesetz, das von einer CDU-Ministerin verantwortet wird – während die SPD-Fraktion im Bundestag erklärt, man hätte mit dem vorliegenden Kompromiss „gut leben können", und der SPD-geführte Norden die Verzögerungen als „fatal für die Krankenhausplanung" bezeichnet.

Und Tempo tut Not, schließlich tritt im Oktober der Schätzerkreis der gesetzlichen Krankenkassen zusammen. Ohne konkrete Sparpläne bis dahin – und davon ist man weit entfernt – drohe laut Dahmen eine „extreme Erhöhung" der Beitragssätze auch für 2027. „Für eine Beitragsstabilität bräuchten wir bis zum Sommer fertige Gesetze." Stattdessen ist noch nicht einmal das Notfallreformgesetz, über das prinzipiell Einigkeit besteht, für eine Beschlussfassung terminiert.